INFORMACIÓN PERSONAL Nombres y Apellidos * Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento INFORMACIÓN DE CONTACTO Correo Electrónico * Teléfono * Ciudad en la que labora * INFORMACIÓN PROFESIONAL Medio de la publicación * Cargo * Relación laboral * [ Seleccione ] Contratado Freelance Web del medio * INFORMACIÓN DE POSTULACIÓN Categoría [ Seleccione Categoría ] Premio Nacional Reportaje Escrito Reportaje Televisivo Fotografía Periodística Premio Laura Ramírez Dulanto, Tipo de Postulación [ Seleccione Tipo ] Individual Grupal Nro. Integrantes [ Seleccione Cantidad ] 1 2 3 4 5 6 Nombres y Apellidos * Función que desempeña * Nombres y Apellidos * Función que desempeña * Nombres y Apellidos * Función que desempeña * Nombres y Apellidos * Función que desempeña * Nombres y Apellidos * Función que desempeña * Nombres y Apellidos * Función que desempeña * ENVIAR
